《中共中央 ***務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出要“完善籌資分擔和調整機制”“合理確定費率并進行動態(tài)調整”。對于覆蓋全***超過10億人口的居民醫(yī)保，完善籌資機制的重要性日益突顯。在政府與個人兩方分擔的定額籌資機制下，居民醫(yī)保在確定籌資和補貼標準時具有濃厚的行政色彩，主要依據(jù)每年各***政府下發(fā)的行政指令性文件，總體上缺乏充分合理的專業(yè)測算，不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。如何完善居民醫(yī)保籌資機制并實現(xiàn)動態(tài)調整？筆者認為***關鍵的是要健全籌資調整的精算機制。

作為***項長期性制度安排，居民醫(yī)保是***個動態(tài)運行系統(tǒng)。在現(xiàn)收現(xiàn)付制下，不僅要強調短期內的“以收定支、收支平衡”，更要考慮制度的長期可持續(xù)性。這就需要從長期精算平衡角度來考慮制度變量的調整。居民醫(yī)保本質上也如商業(yè)保險***樣是***種風險共濟機制，需要遵循大數(shù)法則和精算原理，其籌資調整也應以保險精算為核心，在日常監(jiān)測和定期評估的基礎上合理確定調整頻率、調整時機和調整幅度，明確調整的權限和決策程序，將原有的行政指令性調整內化為長期穩(wěn)定的體制性保障，***終推動籌資動態(tài)調整的制度化、規(guī)范化。

采用政府籌資為主、個人籌資為輔籌資方式的居民醫(yī)保，在調整籌資機制時主要涉及兩方面內容：***是籌資水平的調整，體現(xiàn)為特定時期的人均籌資標準變化；二是籌資結構的調整，體現(xiàn)為政府與個人之間的責任分擔比例調整。從理論上看，醫(yī)保籌資水平調整需要考慮的影響因素非常復雜，不僅在短期內要考慮醫(yī)保制度運行效果和問題反饋，還需要在中長期層面考慮老齡化、疾病譜變化、人口遷移、醫(yī)療技術進步等社會經濟環(huán)境因素造成的醫(yī)療費用增長；籌資結構的確定則需要綜合考慮外部經濟環(huán)境、政府財政能力、居民經濟承受能力等因素。醫(yī)保精算建模能夠綜合考慮上述因素的動態(tài)變化，從長期可持續(xù)角度確定籌資調整問題。

基于精算機制的醫(yī)保籌資調整，***關鍵的***環(huán)是合理確定調整依據(jù)。只有做到真正的“有據(jù)可依”，籌資調整才可能是制度化和規(guī)范化的。從醫(yī)保制度的特點出發(fā)，合理的調整依據(jù)應當涉及日常預警和定期評估兩方面機制。日常預警是基于醫(yī)保制度日常運行的指標監(jiān)測，為兼顧公平與效率，日常預警指標體系的設立既要考慮制度的保障效果（包括實際補償比、自費負擔、災難性支出發(fā)生率，等等），也要考慮基金運行風險（包括就診率、醫(yī)療費用增長率、基金缺口或結余率，等等）。定期評估則旨在分析外部社會經濟條件變化對籌資調整的影響，既要考慮人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療消費行為或趨勢變化等可能對醫(yī)療需求造成的影響，也要考慮宏觀經濟環(huán)境、財政收入狀況、居民個人收入變動等影響籌資主體經濟承受能力的因素，還要考慮城鄉(xiāng)***體化進程中的保障水平調整和醫(yī)療需求釋放等因素。需要特別強調的是，有必要對各***政府財政補貼績效進行定期評估，以加大對醫(yī)保財政投入資金的追蹤問效，并根據(jù)效果與出現(xiàn)的問題合理調整醫(yī)保財政補貼政策、完善分擔機制。

居民醫(yī)保的籌資調整是***個復雜的系統(tǒng)工程。由于影響籌資調整的各種因素都是動態(tài)變化的，這就決定了籌資調整過程也應當是動態(tài)的。這***過程需以精算機制為核心，循環(huán)往復、不斷進行，體現(xiàn)各種宏觀微觀變化因素，并伴隨著居民醫(yī)保體系整個生命周期。

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